特定保健指導 仮予約フォーム

注意

特定保健指導は40~74歳の方が対象となっております。

仮予約フォームによるお申し込みだけで予約は確定いたしません。
担当者からお電話にて予約内容の確認をさせていただき、日時や内容が確定した時点で予約が完了となります。
検査内容や予約状況の都合上、ご希望に添えない場合もございます。あらかじめご了承下さい。

※書類準備、発送等の都合により、ご希望の年月は本日より1週間以降をご指定下さい。

※1週間以内に実施を希望される方は、保健指導室 048-530-4400 までお問い合わせください。

※スマートフォンからのご予約において、エラーが出る事象が発生しております。その場合はPCよりご予約いただくか、保健指導室までお問い合わせください。

 

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    ※複数選択可
    指導希望日
    ご希望の時間帯 ➀の日程

    ➁の日程

    ➂の日程

    ※複数選択可※指導時間は約30分~60分になります。
    ※日曜日、祝日は指導は行っておりません。
    ※予約状況により、ご希望にそえない場合がございます。
    その他ご連絡
               仮Web予約に係る個人情報のお取扱いについて

    【取得及び利用目的】
    健康診断及び特定保健指導の予約及びそれに関する業務に利用いたします。 健康診断、保健指導をお受けいただく際には、改めて利用目的を明示いたします。

    【第三者への提供】
    入力していただいた個人情報は、ご本人の同意なく第三者へ提供することはありません。

    【外部委託】
    当法人は、一部の個人情報に関する業務を外部に委託しております。
    委託会社とは個人情報に関する秘密保持契約を締結し、必要かつ適切な管理を行っております。

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    受診者様から当法人への個人情報の提供は任意です。
    ただし、受診者様から必要な情報をいただけない場合は、当法人のサービスが実施できなくなる場合があります。

    【開示・訂正・削除等】
    入力していただいた情報は、確認メールで送信されます。
    入力していただいた個人情報に誤りがあった場合は、ご面倒ですが下記の電話番号まで ご連絡をお願いいたします。
    訂正、削除を行います。

    【個人情報保護に関するお問合せ先】
    ティーエムクリニック 患者様相談窓口:電話048-533-8858
    【認定個人情報保護団体(当法人の認定個人情報保護団体)】
    当法人における個人情報の取扱いに関する苦情の解決は次の認定個人情報保護団体にお申出いただくこともできます。
      一般財団法人日本情報経済社会推進協会 個人情報保護苦情相談室
      〒106-0032 東京都港区六本木一丁目9番9号 六本木ファーストビル内
      03-5860-7565 / 0120-700-779

                               医療法人クレモナ会 ティーエムクリニック
                                     個人情報保護管理者 堤 雅幸

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